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浅析加速康复外科(ERAS)围术期营养支持

2021-01-08 11:00:52 作者:科技眼 浏览次数:3 字号: T T T

概念

浅析加速康复外科围术期营养支持

加速康复外科是为促使患者快速康复,在围术期采用一系列经询证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者术后心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低患者再入院风险,同时降低住院费用。

前世今生

浅析加速康复外科围术期营养支持

丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念;我国南京军区总医院的黎介寿院士等在20006年首先将此概念引入并在临床应用;并于2015年7月,在南京召开了中国第一届加速康复外科的大会,成立了中国第一个加速康复外科协作组;2016年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研讨会在南京军总成功召开,这是我国加速康复外科发展的里程碑,标志着加速康复外科已上升至国家医疗工作战略层面。

加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)

加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2019版)指出围术期营养管理贯穿加速康复临床实施路径,术前营养、血糖控制、液体治疗、术后饮食等措施对患者术后康复至关重要,指南对此作了重点阐述。全篇提到“营养”65处,“液体治疗”28处、“碳水化合物”16处,“早期进食”14处,“胰岛素抵抗”11处,“清流质”9处。营养支持的理念也在发生变化。从1990年前维持氮平衡,保存瘦肉体到1990年后维护细胞、组织器官的功能,促进病人康复,围术期的营养支持对于康复的作用越来越显著。黎介寿院士在2015年3月第22卷第2期的《肠外与肠内营养》的院士论坛上指出围术期的营养支持具体措施,如下表:

浅析加速康复外科围术期营养支持

术前

●全面的营养风险筛查:术前采用营养风险筛查2002进行全面的营养风险评估。

●首选肠内营养支持治疗:指南多次提出,对营养不良病人需进行营养支持治疗,首选经口或肠内营养治疗。

●缩短术前禁食禁饮时间为主要推荐:传统观点认为,术前10~12 h应开始禁食,结直肠手术禁食时间可能更长。指南认为,缩短术前禁食时间,有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应,有助于减少术后胰岛素抵抗,缓解分解代谢,甚至可以缩短术后住院时间。

●遵循2h、6h、10h原则,术前2h饮用碳水化合物:除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外,目前提倡禁饮时间延后至术前2h,之前可口服清饮料,包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡,不包括含酒精类饮品;禁食时间延后至术前6h,之前可进食淀粉类固体食物,但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服碳水化合物,通常是在术前10h予病人饮用碳水化合物800ml,术前2h饮用≤400ml。

●术前口服补充碳水化合物等措施可减少液体的转移:液体输注过量或不足,均可致脏器的血流灌注不足,导致术后器官功能不全及相关并发症,从而延迟病人的康复。应尽可能减少液体的转移,预防措施有:避免机械性肠道准备、术前口服碳水化合物饮品、减少肠道操作、微创手术及减少血液丢失等。针对高风险手术病人推荐目标导向性液体治疗的策略,有证据显示,人工胶体平衡盐溶液在有效维持循环容量、减少总入液量、实现围术期液体零平衡、减少术后并发症等方面具有优势。

●术前缩短禁食禁饮时间有利于预防术后恶心、呕吐:术后恶心、呕吐的发生率约为25%-35%,高危病人为70%,是病人对医疗不满意及延迟出院的主要原因之一。术前缩短禁食禁饮时间以及口服碳水化合物等对预防术后恶心、呕吐有一定帮助。

术后

●术后提倡早期进食:指南指出,择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复,有助于维护肠黏膜功能,防止菌群失调和异位,还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。

●饮食方案遵循由清流质转为半流质,循序渐进:手术后第1天可进清流质食,第2天可进半流食,然后逐渐过渡至正常饮食,需要3-4 d的时间逐渐增加饮食量,摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时,应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂,出院后可继续口服辅助营养物。当肠内营养不能满足病人康复的营养需求时,需要补充肠外营养。有发热征象或吻合口瘘、肠梗阻及胃瘫风险病人不主张早期进食。

欧洲肠外肠内营养学会提出六阶梯营养干预模式:当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时,应选择上一阶梯;当胃肠功能恢复后,逐步回到下一阶梯。如下图:

浅析加速康复外科围术期营养支持

小贴士:

特殊医学用途配方食品

特殊医学用途配方食品,是为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要,专门加工配制而成的配方食品,包括适用于0月龄至12月龄的特殊医学用途婴儿配方食品和适用于1岁以上人群的特殊医学用途配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下,单独食用或与其他食品配合食用。国家卫生计生委2013年第11号公告公布了《特殊医学用途配方食品通则》(GB29922-2013)和《特殊医学用途配方食品良好生产规范》(GB29923-2013)两项国家标准,连同我国2010年颁布的《特殊医学用途婴儿配方食品通则》(GB25596-2010),在我国食品安全标准体系中已经有了3个关于“特殊医学用途配方食品”方面的标准。

例:乐棠是专为围术期禁食患者定制的富含12.5%碳水化合物的非全营养特殊医学用途配方食品,符合GB29922-2013《特殊医学用途配方食品通则》,加速患者康复。

●安全管理:0脂肪、0蛋白,胃排空快,不影响手术麻醉实施。

●容量管理:补充围术期液体流失,保障围术期内循环稳定。

●能量管理:200+大卡的关爱,确保围术期患者的能量需求。

●代谢管理:减少术后胰岛素抵抗的发生,降低术后高血糖的发生。

小结

ERAS围术期营养支持的实施贯穿于术前及术后,强调口服优先、蛋白质优先、足量供给,制订的营养策略既要遵循循证医学证据,也要尊重患者的实际情况。个性化的营养支持方案,可以促进患者快速康复。术前应常规进行营养风险筛查并积极行营养支持治疗,术后尽快恢复正常饮食,口服辅助营养是重要的营养补充方法。

浅析加速康复外科围术期营养支持

参考文献

中华医学会肠外肠内营养学分会,中国医药教育协会加速康复外科专业委员会.加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版).中华消化外科杂志,2019,18(10):897-902.

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